Consentimiento para el uso de servicios de software/texto/SMS
* indica un campo obligatorio
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Love and Wellness Counseling
Teléfono: 385-261-2171
628 N Pugsley St, Salt Lake City, UT 84103
* POLÍTICA Y CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE SOFTWARE/SERVICIOS DE TEXTO/SMS
Tu nombre:
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Nombre del cliente menor:
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Tu relación con el cliente menor:
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Love and Wellness Counseling es una agencia de salud mental que ayuda a los clientes a mejorar sus dificultades de salud mental.
Si deseas convertirte en cliente de Love and Wellness Counseling o si eres el padre/madre o tutor legal de un menor (en adelante, "Cliente Menor"), lo que significa que tu hijo/a es menor de 18 años, debes dar tu permiso por escrito y consentimiento para que el Cliente Menor use el software y los servicios de Simple Practice Y nuestros servicios de mensajería SMS de RingCentral. Al firmar este formulario, entiendes y aceptas que tú o el uso del Cliente Menor del Software de SimplePractice y los Servicios de Ring Central estarán regidos por los mismos términos de servicio que son aplicables a tu uso del Software y los Servicios de Simple Practice.
Recopilamos tu dirección de correo electrónico y número telefónico en nuestro sitio web y esta información está protegida por HIPPA y no se vende ni comparte con otras compañías. Si ocurre algún cambio en la seguridad de los datos, se te notificará.
LA OPCIÓN DE SMS O NÚMEROS DE TELÉFONO PARA PROPÓSITOS DE SMS NO SE COMPARTEN.
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Aceptas que la práctica mencionada arriba tiene tu permiso y consentimiento para usar el Software de SimplePractice y los Servicios de Ring Central para programar citas, comunicarse contigo y/o con el Cliente Menor, documentar y administrar el cuidado y tratamiento del Cliente Menor, utilizar servicios de telesalud y todas las demás acciones de cualquier forma relacionadas con ser el proveedor del Cliente Menor. Usaremos Ring Central para poder enviarte mensajes de texto, llamarte o enviarte correos electrónicos sobre nuestros servicios. Todas nuestras llamadas telefónicas son grabadas por Ring Central y están protegidas por HIPPA y cumplen con la confidencialidad, a menos que necesiten ser utilizadas por mandato del sistema judicial. Tu información será utilizada únicamente por Love and Wellness Counseling. No recibirás ningún anuncio de compañías distintas a Love and Wellness Counseling, y tu información no será compartida con otras compañías.
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Al firmar a continuación, también declaras y certificas que eres un adulto o el Padre/Madre/Tutor Legal del Cliente Menor y que tienes autoridad legal vigente y no revocada para otorgar permiso y consentimiento a la práctica mencionada permitiendo que el Cliente Menor use el Software de SimplePractice y los Servicios de Ring Central. Si tienes alguna pregunta o inquietud sobre nuestra política de privacidad, por favor envíanos un correo electrónico a: admin@loveandwellnesscounseling.com.
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USTED ACEPTA QUE SI ES EL PADRE DE UN CLIENTE MENOR Y CUANDO YA NO TENGA DICHA AUTORIDAD, NOS NOTIFICARÁ INMEDIATAMENTE ESTE CAMBIO POR ESCRITO.
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AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, USTED ACEPTA QUE USTED, O USTED COMO PADRE/TUTOR LEGAL DEL CLIENTE MENOR MENCIONADO ARRIBA, HA LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LOS TÉRMINOS DE ESTE CONSENTIMIENTO Y QUE LOS PERMISOS OTORGADOS EN ESTE CONSENTIMIENTO SON SIN LIMITACIÓN.
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Doy mi consentimiento para compartir la información proporcionada aquí. ___________